Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP

Diese SOP behandelt primär die Rapid Sequence Induction bei Erwachsenen.

• Für die praktische Durchführung der Rapid Sequence Induction bei besonderen Patientengruppen siehe:
  • Rapid Sequence Induction bei kritisch Kranken
  • Rapid Sequence Induction im Kindesalter
  • Rapid Sequence Induction bei Polytrauma
  • Prähospitale Notfallnarkose - Ablauf/Durchführung
  • Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea bzw. Anästhesie bei Notsectio
• Für die praktische Durchführung der endotrachealen Intubation siehe: Endotracheale Intubation - AMBOSS-SOP
• Für die praktische Durchführung der fiberoptischen Wachintubation siehe: Fiberoptische Wachintubation - AMBOSS-SOP

Es besteht kein allgemeiner Konsens darüber, wie eine Rapid Sequence Induction durchgeführt werden soll; die klinische Praxis ist entsprechend variabel! ^[1]

Bei bekanntem schwierigen Atemweg sollte eine fiberoptische Wachintubation als primäres Verfahren zur endotrachealen Intubation erwogen werden!

Basismaterial

• Beatmungsmaske in verschiedenen Größen (Größen 4–5 als Standard für Erwachsene)
• Videolaryngoskop mit Macintosh-Spatel ^[2]
• Endotrachealtuben
  • Murphy-Tuben in verschiedenen Größen (Innendurchmesser ♂ 8,0 mm und ♀ 7,5 mm als Standard für Erwachsene)
  • Vorgebogener Führungsstab (im Endotrachealtubus) als Einführhilfe
  • Zusatzmaterial: Gleitmittel (optional), 10-mL-Spritze zum Blocken des Cuffs, Cuffdruckmesser, Fixierband
  • Optional weitere Endotrachealtuben nach Indikation (bspw. Woodbridge-Tubus)
  • Optional weitere Einführhilfen („Bougies“) ^[3][4]
• Absaugung
  • Zwei voneinander unabhängige Systeme
  • Flexible und großlumige Sauger
• Magensonde

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

• Handbeatmungsbeutel
• Hilfsmittel zum Freihalten der oberen Atemwege
  • Guedel-Tubus
  • Wendl-Tubus
• Supraglottische Atemwegshilfen
  • Larynxmaske
  • Larynxtubus
• Flexibles Endoskop (Bronchoskop)
• Material für eine Koniotomie im Notfall

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard) ^[1][5]

• Natriumcitrat ^[2]
  • Siehe auch: Perioperatives Aspirationsrisiko
  • Siehe auch: Medikamentöse Aspirationsprophylaxe
• Analgetikum
  • Hochpotentes Opioid mit schnellem Wirkeintritt
    • Fentanyl
    • Sufentanil
    • Alfentanil
    • Remifentanil
  • Ketamin bzw. Esketamin
• Hypnotikum
  • Propofol
  • Thiopental
  • Etomidat
  • Midazolam
• Muskelrelaxans
  • Succinylcholin (Goldstandard der „klassischen RSI“) ^[6]
  • Rocuronium (häufig genutzte Alternative, bspw. bei Kontraindikationen für Succinylcholin)

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

• Medikamente zur Kreislaufunterstützung: Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor®) bzw. Noradrenalin
  • Siehe auch: Medikamentöse Kreislaufunterstützung - AMBOSS-SOP
• Medikament zur Aufhebung der Wirkung von Rocuronium: Sugammadex
• Weitere Medikamente: In Abhängigkeit vom Risikoprofil, bspw. bei
  • Multiplen Allergien (siehe auch: Perioperative Prophylaxe mit Antihistaminika)
  • MH-Disposition (siehe auch: Anästhesie bei MH-Disposition)

Material und Geräte

• Videolaryngoskop: Lichtquelle bzw. Bildschirm testen
• Endotrachealtubus: Dichtigkeitsprüfung des Cuffs
• Absaugung: Funktionsprüfung
• Beatmungsgerät
  • Gerätecheck nach Vorgabe MPBetreibV bzw. Kurzcheck des Narkosegerätes nach DGAI ^[7]
  • Voreinstellung der Beatmungsparameter überprüfen

Patient:in

• Basismonitoring anschließen
  • Pulsoxymetrie
  • Nicht-invasive Blutdruckmessung
  • EKG
  • Relaxometrie
• Gefäßzugänge legen
  • Peripherer Venenkatheter (alternativ: intraossärer Zugang)
    • Siehe auch: Anlage eines peripheren Venenverweilkatheters
    • Siehe auch: Intraossäre Punktion
  • Indikation für weitere Gefäßzugänge prüfen (bspw. arterieller oder zentralvenöser Katheter)
    • Siehe auch: Arterieller Katheter - Klinische Anwendung
    • Siehe auch: Zentraler Venenkatheter - Klinische Anwendung
• Lagerung
  • Rückenlage, Oberkörperhoch- oder tieflagerung ^[2]
  • Kopf in verbesserter Jackson-Position („Schnüffelposition“)

Sicherheitscheck (sofern möglich)

• Patientenidentität und Eingriff korrekt?
• Chirurgische und anästhesiologische Aufklärung durchgeführt? ^[8][9]
• Allergiestatus geklärt?
• Grad der Mundöffnung und Kopfreklination evaluiert?
• Mallampati-Klassifikation und Zahnstatus dokumentiert?
• Laborwerte und Blutprodukte erforderlich bzw. vorhanden?

Absaugen von Mageninhalt ^[5][10]

• Ziel: Senkung des intragastralen Drucks (Aspirationsrisiko↓)
• Absaugen von Mageninhalt bei einliegender Magensonde obligat
• Neuanlage einer (bevorzugt nasalen) Magensonde insb. bei Ileussymptomatik empfohlen, aber
  • Insgesamt schlechte Studienlage
  • Kein sicheres Vermeiden einer Aspiration
  • Provokation von Erbrechen möglich (insb. bei vigilanzgeminderten Personen)
  • Potenzielle Komplikationen durch Anlage und Fehllage
• Kein Konsens bzgl. Belassen bzw. Entfernen der Magensonde vor der Einleitung; bei Belassen
  • Konstanter Sog an der Magensonde während der Einleitung möglich (dadurch ggf. Aspirationsrisiko↓)
  • Herabsetzung des oberen und unteren Ösophagussphinktertonus (dadurch ggf. Aspirationsrisiko↑)
  • Potenziell erschwerte Präoxygenierung, Maskenbeatmung und Laryngoskopie
• Konkretes Vorgehen: Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung von Aspirationsrisiko und Kontraindikationen ^[11]
  • Optional: Sonografische Bestimmung des Magenrestvolumens

Gabe von Natriumcitrat ^{[5][8][12][13]}

• Bei hohem perioperativen Aspirationsrisiko sowie geburtshilflichen Notfällen empfohlen
• Bei allen anderen Patient:innen Gabe erwägen
• Natriumcitrat

Präoxygenierung ^[2][8]

• Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnografie)
• Gabe von 100% Sauerstoff mit einem Frischgasfluss von 10 L/min über 3–4 min
• Bei hypoxiegefährdeten Personen modifiziertes Vorgehen möglich, bspw.
  • Verlängerte Präoxygenierung (5 min)
  • Oberkörperhochlage (25–30°)
  • Unterstützung der Präoxygenierung mittels NIV
  • Ggf. High-Flow-Sauerstofftherapie zur apnoischen Oxygenierung ^[2]

Narkoseeinleitung ^{[6][8][14][15]}

• Ziel: Zügiges Erreichen einer tiefen Narkose und vollständigen Muskelrelaxierung
• Sequenzielle Gabe Analgetikum → Hypnotikum → Muskelrelaxans in schneller Folge
• Routinemäßige Gabe eines Opioidanalgetikums empfohlen (Ausnahme: Sectio caesarea), bspw.
  • Fentanyl
  • Sufentanil
  • Alfentanil
  • Remifentanil
• Gabe eines Hypnotikums bei einsetzender Opioidwirkung, bspw.
  • Propofol ^[16]
  • Thiopental ^[17]
• Gabe eines Muskelrelaxans unmittelbar bzw. wenige Sekunden nach Gabe des Hypnotikums, bspw.
  • Succinylcholin
  • Rocuronium

Sonderfall: Verwendung von Etomidat ^[18][19]

• Individuelle Indikationsstellung, bspw. bei
  • Hämodynamischer Instabilität
  • Schädel-Hirn-Trauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck
• Sequenzielle Gabe Opioidanalgetikum → Etomidat → Muskelrelaxans in schneller Folge, bspw.
  • Opioidanalgetikum (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)
  • Etomidat ^[15][20]
  • Muskelrelaxans (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)

Etomidat ist aufgrund seiner geringen Auswirkungen auf den zerebralen Perfusionsdruck ein geeignetes Medikament zur Narkoseeinleitung bei Schädel-Hirn-Trauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck!

Sonderfall: Verwendung von Ketamin bzw. Esketamin ^[19][21][22]

• Individuelle Indikationsstellung, bspw. bei
  • Hämodynamischer Instabilität
  • Schädel-Hirn-Trauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck
• Sequenzielle Gabe Midazolam → Ketamin bzw. Esketamin → Muskelrelaxans in schneller Folge, bspw.
  • Midazolam
  • Ketamin bzw. Esketamin
  • Muskelrelaxans (Medikamente und Dosierungen analog zum Standardvorgehen)

Ketamin bzw. Esketamin kann insb. bei erniedrigtem Ausgangsblutdruck zur Narkoseeinleitung bei Schädel-Hirn-Trauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck eingesetzt werden!

Intubation

• Zwischenbeatmung vermeiden
  • Bei Abfall der peripheren Sauerstoffsättigung unter 92%: Zwischenbeatmung erwägen ^[10]
    • Manuell (Spitzendruck am APL-Ventil auf 15–20 cmH₂O begrenzen)
    • Maschinell (druckkontrollierte Maskenbeatmung mit P_insp 15–20 cmH₂O)
• Orotracheale Intubation
  • Möglichst vollständige Muskelrelaxierung abwarten (Kontrolle über Relaxometrie)
  • Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie ^[2]
  • Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus
  • Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
  • Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
  • Cuff blocken (25–30 cmH₂O)
  • Lagekontrolle (bspw. Kapnometrie, Auskultation)
    • Siehe auch: Intubationszeichen
    • Falls erforderlich: Lagekorrektur
      • Ösophageale Fehllage: Korrektur über erneuten Intubationsversuch
      • Bronchiale Fehllage: Korrektur über vorsichtigen Rückzug des Endotrachealtubus
  • Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
  • Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)
• Nach der Intubation: Auf ausreichenden Augenschutz achten (Vermeidung einer Hornhauterosion) ^[8][23], bspw. durch
  • Auftragen einer dünnen Schicht Dexpanthenol-Salbe auf die Augen und/oder
  • Verschluss der Augenlider mit einem hautverträglichen, leicht zu entfernenden Pflaster

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Blutdruckabfall

• Medikamentöse Kreislaufunterstützung
• Volumengabe erwägen

Unerwartet schwieriger Atemweg

• Frühzeitig Hilfe anfordern
• Zwischenbeatmung zur Vermeidung einer Hypoxie ^[5]
• Max. zwei Intubationsversuche mit direkter Laryngoskopie
• Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg
• Bei Entscheidung zur Aufhebung der Wirkung von Rocuronium: Sugammadex

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

• Atemwegsmanipulation beenden und Narkose vertiefen
• Siehe auch:
  • Perioperativer Laryngospasmus - Therapie
  • Perioperativer Bronchospasmus - Therapie

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

• Beeinträchtigung der Sicht unter Laryngoskopie möglich
• In Abhängigkeit vom Ausmaß: Zügige Atemwegssicherung anstreben
• Aspiration von Blut vermeiden
• Einlage einer Tamponade nach erfolgreicher Atemwegssicherung erwägen
• Siehe auch: Allgemeine Sofortmaßnahmen bei Nasenbluten

Zahnschaden

• Aspiration von Zahnmaterial unbedingt verhindern
• Asservierung in speziellem Nährmedium erwägen (sog. Zahnrettungsbox)
• Zahnärztliches Konsil postoperativ
• Siehe auch: Fremdkörperaspiration - AMBOSS-SOP

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

• Umgehendes Absaugen des Oropharynx
• Bei großen Sekretmengen Trendelenburg-Lagerung zum besseren Abfluss erwägen ^[6]
• Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
• Notfalleingriffe bei schwerer Aspiration nach Möglichkeit auf die Erstversorgung begrenzen
• Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
• Siehe auch: Aspiration - Therapie

Reflexbradykardie, Asystolie (Vagusstimulation durch Laryngoskopie) ^[24][25][26]

• Atemwegsmanipulation beenden und spontane Erholung abwarten
• Persistierende Bradykardie: Medikamentöse Therapie erwägen (siehe: Medikamentöse Akuttherapie bei Bradykardie)
• Persistierende Asystolie: Kardiopulmonale Reanimation (siehe: Reanimation - AMBOSS-SOP )
• Vor weiteren Intubationsversuchen prophylaktische Gabe von Atropin erwägen ^[8]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Vorgehen nach Algorithmus bei geplanter Extubation ^[27][28][29]
  • Extubationskriterien erfüllt?
  • Vorliegen von Risikofaktoren für die schwierige Extubation?
  • Personelle und materielle Bedingungen adäquat?
• Durchführung: Siehe Praktisches Vorgehen bei der Extubation

Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!