Zusammenfassung
Die Rapid Sequence Induction (RSI) ist eine Sonderform der intravenösen Narkoseeinleitung, die zur Vermeidung einer pulmonalen Aspiration bei entsprechend gefährdeten Personen durchgeführt wird. Angestrebt wird dabei eine möglichst kurze Zeit zwischen der Gabe der Einleitungsmedikamente und der endotrachealen Intubation. Abhängig vom konkreten Vorgehen kann zwischen einer „klassischen RSI“ und einer „modifizierten RSI“ unterschieden werden, insb. letztere ist begrifflich jedoch nicht klar definiert. Zu beachten ist, dass es sich (insb. bei kritisch-kranken Personen) um eine Hochrisikoprozedur handelt, die eine sorgfältige Planung sowie eine gute Kommunikation im Team erfordert.
Definition
Rapid Sequence Induction (RSI)
- Synonyme
- Ileuseinleitung
- Blitzeinleitung bzw. -intubation
- Crash- bzw. Crush-Einleitung
- Nicht-Nüchtern- bzw. Notfalleinleitung
- Rapid Sequence Induction and Intubation (RSSI)
- Definition
- Sonderform der intravenösen Narkoseeinleitung mit möglichst kurzer Zeit bis zur endotrachealen Intubation
- Durchführung zur Vermeidung einer pulmonalen Aspiration bei entsprechend gefährdeten Personen
„Klassische RSI“
- Erstbeschreibung im Jahr 1970 [1]
- Schlüsselkomponenten [2][3][4]
- Oberkörperhochlagerung
- Präoxygenierung
- Narkoseeinleitung mit Thiopental
- Muskelrelaxierung mit Succinylcholin
- Applikation von Krikoiddruck [5]
- Verzicht auf Zwischenbeatmung
- Orotracheale Intubation mit einem gecufften Endotrachealtubus
„Modifizierte RSI“
- Überbegriff für verschiedene Anpassungen der „klassischen RSI“ im Laufe der Jahre
- Beispielhafte Anpassungen
- Individuelle Wirkstoffauswahl zur Narkoseeinleitung bzw. Muskelrelaxierung
- Zusätzliche Opioidgabe zur Abschwächung der sympathischen Stressantwort auf die Laryngoskopie
- Verzicht auf Krikoiddruck [6][7]
- „Delayed Sequence Induction“ bei agitierten Personen
- „Controlled Rapid Sequence Induction“ bei Kindern
Durch eine Rapid Sequence Induction soll die Zeit zwischen der Narkoseeinleitung und der endotrachealen Intubation möglichst kurz gehalten und so eine pulmonale Aspiration verhindert werden!
Es kann grundsätzlich zwischen einer „klassischen RSI“ und einer „modifizierten RSI“ unterschieden werden, insb. letztere ist begrifflich jedoch nicht klar definiert!
Indikation
- Vorliegen von Risikofaktoren für eine pulmonale Aspiration
- Schwangerschaft
- Adipositas permagna
- Akutes Abdomen, Polytrauma, Koma
- Symptomatische gastroösophageale Refluxkrankheit
- Relevante gastroösophageale Pathologien
- Relevante gastroösophageale Voroperationen
- Fortgeschrittene chronische Erkrankung mit Gastroparese
- Nicht eingehaltene oder unklare Nüchternzeit
Eine Rapid Sequence Induction ist immer dann indiziert, wenn eine Allgemeinanästhesie unumgänglich ist und im Rahmen der Narkoseeinleitung ein erhöhtes Risiko für eine pulmonale Aspiration besteht!
Elektive Eingriffe sollten bei nicht eingehaltener oder unklarer Nüchternzeit verschoben werden! Bei Notfalleingriffen sollte die Möglichkeit einer alleinigen Regionalanästhesie evaluiert werden!
Ablauf/Durchführung
Für eine detaillierte Übersicht zur Durchführung einer Rapid Sequence Induction siehe: Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP!
Vorbereitende Maßnahmen
- Ggf. Sonografie des Magenantrums zur individuellen Risikobeurteilung
- Ggf. Gabe von Natriumcitrat zur medikamentösen Senkung der Magensaftazidität
- Bei fehlenden Kontraindikationen Absaugen von Mageninhalt über eine Magensonde
- Adäquates hämodynamisches Monitoring und Gefäßzugänge sicherstellen
Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung
- Durchführung bestenfalls durch Person mit Facharztstandard
- Leistungsstarkes, großlumiges Absaugsystem bereithalten
- Optimale Lagerung individuell festlegen
- Intravenöse Narkoseeinleitung (i.d.R. mit Propofol oder Thiopental) nach ausgiebiger Präoxygenierung
- Muskelrelaxierung durch Wirkstoff mit kurzer Anschlagzeit (Succinylcholin oder Rocuronium)
- Abwarten einer vollständigen neuromuskulären Blockade unter Verzicht auf Zwischenbeatmung
- Endotracheale Intubation mittels Videolaryngoskop mit Macintosh-Spatel
Zur Minimierung des Aspirationsrisikos wird bei einer Rapid Sequence Induction keine Zwischenbeatmung durchgeführt! Im Falle einer (drohenden) Hypoxie sollte jedoch vom Standardvorgehen abgewichen und eine vorsichtige Zwischenbeatmung durchgeführt werden (individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich)! [4]
Besondere Patientengruppen
Rapid Sequence Induction bei kritisch Kranken [6][8][9]
- Besonderheiten
- Durchführung typischerweise auf der Intensivstation
- Hohes Komplikationsrisiko (ca. 50% für mind. ein unerwünschtes Ereignis)
- Hämodynamische Instabilität (42,6%)
- Ausgeprägter Sättigungsabfall (9,3%)
- Ösophageale Fehlintubation (5,6%)
- Schwierige Intubation (4,6%)
- Herz-Kreislauf-Stillstand (3,1%)
- Mögliches Vorliegen hochkontagiöser Atemwegserreger beachten
- Durchführung
- Oberkörperhochlage ≥20° empfohlen
- Möglichst nicht-invasive Beatmung zur Präoxygenierung
- High-Flow-Sauerstofftherapie zur apnoischen Oxygenierung erwägen
- Individuelle Wirkstoffauswahl zur Narkoseeinleitung bzw. Muskelrelaxierung
- Zusätzliche Gabe von Lidocain vor der Narkoseeinleitung erwägen (Off-Label Use)
- Bei Regurgitation und fehlenden Kontraindikationen Krikoiddruck erwägen
- Verwendung eines Führungsstabs bzw. Bougies erwägen
- Endotracheale Intubation mittels Videolaryngoskop mit Macintosh-Spatel
Um eine hämodynamische Instabilität während der Rapid Sequence Induction zu vermeiden bzw. in ihrer Ausprägung abzuschwächen, sollte eine frühzeitige Noradrenalingabe erwogen werden!
Checkliste zur Atemwegssicherung bei kritisch Kranken [8]
- Individuelle Risikoeinschätzung erfolgt
- Atemweg und HWS
- Aspirationsrisiko
- Allergiestatus
- Laborwerte/BGA
- Kooperationsfähigkeit
- Adäquates Monitoring etabliert
- Sicherer Gefäßzugang vorhanden
- Ausgangsbedingungen optimiert
- Volumenstatus
- Hämodynamik
- Gastrales Volumen
- Präoxygenierung
- Material vollständig und funktionsbereit
- Leistungsstarkes, großlumiges Absaugsystem
- Passende Endotrachealtuben in verschiedenen Größen
- Videolaryngoskop mit verschiedenen Spateln
- Führungsstab bzw. Tubuseinführhilfe
- Supraglottische Atemwegshilfen
- Guedel- und Wendl-Tuben
- Flexibles Bronchoskop
- Tubuswechselkatheter
- Notfallkoniotomie-Set
- Medikamente festgelegt und unmittelbar verfügbar
- Rollen und Vorgehen im Team kommuniziert
- Was ist der primäre, sekundäre und tertiäre Plan zur Atemwegssicherung?
- Wer führt die Atemwegssicherung durch?
- Wer führt unterstützende Maßnahmen durch (MILS, Krikoiddruck)?
- Wer behält die Zeit und das Monitoring im Blick?
- Wer übernimmt bei frustraner Atemwegssicherung?
- Wen rufen wir, wenn wir Hilfe brauchen?
- Ist eine Rückkehr zur Spontanatmung grundsätzlich möglich?
- Wer führt eine evtl. erforderliche Notfallkoniotomie durch?
- Gibt es offene Fragen oder Einwände?
Rapid Sequence Induction bei Kindern [10]
- Wesentliche Besonderheit: Standardmäßige Zwischenbeatmung
- Durchführung: Siehe Rapid Sequence Induction im Kindesalter
Rapid Sequence Induction bei Polytrauma [11][12]
- Wesentliche Besonderheit: Manuelle In-Line-Stabilisierung zur endotrachealen Intubation
- Durchführung: Siehe Rapid Sequence Induction bei Polytrauma
Rapid Sequence Induction in der Notfallmedizin [12][13]
- Wesentliche Besonderheit: Präklinisch ggf. erschwerte Bedingungen
- Durchführung: Siehe Prähospitale Notfallnarkose - Ablauf/Durchführung
Rapid Sequence Induction in der Geburtshilfe [14]
- Wesentliche Besonderheit: Verzicht auf Opioidgabe
- Durchführung: Siehe Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea bzw. Anästhesie bei Notsectio
Komplikationen
- Abfall von Blutdruck und Herzzeitvolumen
- Als Nebenwirkung der Einleitungsmedikamente
- Bedingt durch die Lagerung
- Relevanter Sättigungsabfall bzw. Hypoxie
- Durch Verzicht auf Zwischenbeatmung
- Bei unerwartet schwierigem Atemweg
- Pulmonale Aspiration
- Aspiration von Mageninhalt durch Regurgitation bzw. Erbrechen
- Aspiration von oropharyngealen Sekreten, Blut/Koageln, Zähnen oder Fremdkörpern
- Weitere allgemeine Komplikationen
Die Rapid Sequence Induction ist (insb. bei kritisch-kranken Personen) eine Hochrisikoprozedur!
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.
AMBOSS-Podcast zum Thema
Intubation: Kritisch Kranke sicher einleiten (September 2024)
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